【 全文可訂閱到Patreon閱讀 ；如果想支持網主更新本blog、Twitter、Facebook等平台，歡迎訂閱我的Patreon，月費只是7.21美元】
這是公共醫療系統 NHS 歷來最大的醫療醜聞，70年代開始有人被輸送受感染的血液及血液產品，導致他們染上 HIV 或/和肝炎，問題在90年代初才結束，主要發生在首相戴卓爾夫人（Margaret Thatcher）主政的年代，約3萬名受害者中，已有約3000人因此死亡。
這個公開聆訊調查了超過50年的政策決定和執行過程，包括事件發生期間、發生前和發生後的情況，星期一發表了一份2527頁的報告，認為這宗醜聞大部分問題其實都可以避免，而且政府曾掩飾，企圖隱瞞真相。
報告批評戴卓爾政府太遲停止從外國進口血液產品，而外國不少血液是從囚犯、吸毒者等高風險捐血者取得血液，英國國內也遲至1986年才停止接受高風險人士捐血，而且同年才開始使用加熱血液來消除 HIV 的風險，即使政府1982年已經知道有這個問題。
報告批評多個機關隱瞞真相，在整宗醜聞中不夠開放、問責，有些行為根本是欺騙，例如銷毀文件。除了刻意隱瞞事實，相關人員又只是講出事實的一半，沒有向公眾及接受輸血人士講出全部情況，例如告知治療有什麼風險、是否有其他治療方法可以考慮、甚至連受害者已被感染了都沒有即時通知。報告說，醫生、輸血服務機構以及歷屆政府都沒有優先考慮病人的安全。
報告重點抨擊戴卓爾夫人的政府，包括在1988年至1990年出任衛生大臣的祈淦禮（Ken Clarke），指摘這名已冊封為貴族、現時是上議院議員的他作風太強硬，阻礙醜聞盡快解決。
報告也批評已在1992年逝世的英國血液病權威 Arthur Bloom 教授，指出他淡化有血液問題的病人的威脅，而他對政府的看法有很大影響，令政府輕視問題。
醜聞結束後的政府也被報告批評，例如前首相貝理雅（Tony Blair）1999年曾說，公開聆訊調查不會對受害者有幫助。報告說，正是過去超過半世紀政府——尤其是公務員——怠惰、不行動，才導致這宗醜聞，遲至2017年時任首相文翠珊（Theresa May）才同意成立公開聆訊，但很多受害者和當時涉事人員已經老去或死亡，很難全面找出事件的真相。
首相辛偉誠（Rishi Sunak）星期一承諾會全面賠償受害者，將由內閣辦公室大臣簡俊恆（John Glen）公佈賠償細節，形容醜聞是英國的恥辱。工黨黨魁施紀賢（Keir Starmer）為此前也有工黨政府出錯導致事件而道歉，承諾會跟保守黨政府合作，盡快賠償受害者。
=====
如果想支持網主更新本blog、Twitter、Facebook等平台，並閱讀深度分析文章，歡迎訂閱我的Patreon，月費只是7.21美元：
patreon.com/dungtaai